Заказать звонок ×

Металлокерамика — золотой стандарт

В статье мы подробно, шаг за шагом, рассмотрим технику послойной облицовки двух коронок разного типа керамическими материалами. В рамках полной санации полости рта пациентки в качестве постоянных реставраций команда из стоматолога и зубного техника решила изготовить традиционные металлокерамические коронки и мостовидные протезы, которые до сих пор остаются золотым стандартом протезирования и обладают максимально благоприятным прогнозом по долговечности и высокими эстетическими характеристиками. Использованная система для изготовления металлокерамических реставраций отличается широким ассортиментом различных материалов и гарантирует достижение чрезвычайно естественного результата.

Введение

При проведении комплексной стоматологической реабилитации к качеству изготавливаемых реставраций предъявляются очень высокие требования. Они должны обладать стабильностью, функциональной эффективностью, прецизионной точностью и быть изготовлены из высококачественных материалов. Еще одним важным критерием качества, который для многих пациентов имеет решающее значение, является эстетика. Этот термин широко используется в нашей профессиональной среде, но чаще всего очень прагматично, чтобы подчеркнуть те или иные достоинства изготовленной реставрации. При этом никто не может четко объяснить, что собой представляет эстетика на самом деле. У этого понятия нет четкого определения и его содержание сильно зависит от моды, возраста, социальной среды и многих других факторов, которые не имеют никакого отношения к стоматологии.

Если коротко, то для нас эстетика означает:

  • красоту и функциональность каждого зуба,
  • гармоничное сочетание отдельных элементов друг с другом,
  • гармоничное сочетание реставрации с губами, лицом и индивидуальными чертами,
  • красивый и естественный внешний вид в целом.

Ответ на вопрос, с помощью каких материалов и технологий можно удовлетворить эти требования, — сильно зависит от размеров реставрации. Одиночные коронки зубов эстетически значимой зоны рекомендуется изготавливать из керамики, поскольку цельнокерамические реставрации обладают оптимальными оптическими свойствами, близкими к свойствам естественных зубов. Для жевательных зубов можно изготавливать металлические, металлокерамические и цельнокерамические коронки на основе диоксида циркония.

При комплексной санации естественные зубы, с которыми можно было бы сравнить реставрации, отсутствуют, поэтому оптимальным вариантом, безусловно, является металлокерамика. Стабильность и точность реставраций обеспечивается металлическим каркасом, а эстетические характеристики формируются облицовочными керамическими материалами, свойства которых за последние десятилетия были доведены практически до совершенства.

Металлокерамические реставрации широко используются в ежедневной практике. Технология их изготовления у многих зубных техников отработана до автоматизма. Припасовка, механическая коррекция и цементирование таких реставраций, как правило, не вызывает никаких проблем. Именно поэтому в данном случае мы решили изготовить нашей пациентке стабильные, надежные и красивые металлокерамические реставрации.

Описание клинического случая

В полости рта пациентки чуть больше года назад были установлены временные реставрации длительного ношения с металлическим каркасом. Этого времени вполне достаточно для полного заживления тканей после удлинения клинических коронок, опробования нового прикуса и коррекции структуры передних зубов в соответствии с индивидуальными пожеланиями пациентки.


Препарирование зубов было проведено на этапе подготовки к изготовлению временных реставраций. Однако, в связи с некоторыми фонетическими проблемами (ощущение слишком большого языка) был проведен дополнительный контроль размеров коронок и культей зубов. При этом было установлено, что культи первых премоляров верхней челюсти имеют слишком большой размер в щечно-нёбном направлении. Перед изготовлением окончательного слепка было проведено дополнительное препарирование этих зубов.

На основе слепка отливается точная модель, которая представляет собой идеальную основу для изготовления прецизионноточных каркасов. Каркасы моделируются с помощью силиконового шаблона, изготовленного на основе временных реставраций длительного ношения, и отливаются по классической технологии литья по выплавляемым моделям из сплава с высоким содержанием золота. На губной стороне (2/3 периметра) планируется изготовление керамического плеча.

Для лучшего понимания техники послойной облицовки, которая была использована в данном случае, ниже мы подробно, шаг за шагом, рассмотрим технологию облицовки двух демонстрационных коронок.


Область препарирования зуба 21 заканчивается сравнительно плоским желобообразным уступом, что позволяет сформировать керамическое плечо высотой не более 2 мм. Для этого необходимо соответствующим образом укоротить металлический каркас, отлитый из обжигаемого сплава с высоким содержанием золота компании Ivoclar Vivadent.

Металлический каркас подготавливается в точном соответствии с рекомендациями производителя и после окислительного обжига приобретает равномерно окисленную поверхность.


Толщина окисленного слоя уменьшается в процессе пескоструйной обработки. После тщательной очистки поверхности каркас покрывается опаковым слоем. Наилучшие результаты достигаются при последовательном нанесении 3 тонких слоев пастообразной опаковой массы, которая входит в состав выбранной системы облицовочных керамических материалов.

Опаковые массы могут поставляться в виде одноразовых доз, что позволяет предотвратить расслаивание пасты. На участки нёбной поверхности и поверхности окклюзии, где толщина слоя облицовочных материалов минимальна, наносится более насыщенная (темная) опаковая масса. Таким образом можно немного снизить яркость и повысить плотность цвета, не искажая выбранное для комплексной реставрации сочетание цветов. Еще одной полезной модификацией стандартной опаковой массы является повышение интенсивности флуоресценции, которое достигается за счет добавления «F-пасты». Это позволяет повысить «насыщенность» и глубину цвета.

Формирование керамического плеча осуществляется по традиционной технологии. Нанесение валикообразного слоя, толщина которого постепенно уменьшается в направлении от кромки к середине коронки, позволяет наилучшим образом контролировать усадку и предотвращает образование трещин.


В основу этой техники положен известный факт, что керамика усаживается в направлении центра масс. 2–3 обжига позволяют сформировать точное плечо с кромкой оптимальной формы, которое больше уже не требует дополнительного внимания, вплоть до глазуровочного обжига. Пришеечные массы отличаются высокой интенсивностью флуоресценции. Каждой дентиновой массе соответствует своя пришеечная масса с чуть более теплым оттенком цвета, который хорошо сочетается с цветом дентина.

Демонстрационная облицовка — передний зуб

Для полной облицовки коронки необходимы 6 керамических масс. Этих масс вполне достаточно и для облицовки любой протяженной реставрации. В отсутствии сохранившихся естественных зубов, которые можно использовать для сравнения, они гарантируют достижение гармоничного эстетического внешнего вида. Для облицовки одиночных коронок, которые будут интегрированы в естественный зубной ряд, этого набора масс недостаточно.

В состав этого набора входят следующие 6 масс :

  • IPS InLine Deep Dentin A2
  • IPS InLine Dentin A2
  • IPS InLine Dentin A1
  • IPS InLine Transpa neutral
  • IPS InLine Opal Effect 4
  • IPS InLine Incisal 2

Deep Dentin

Массы Deep Dentin являются достаточно опаковыми, чтобы в тонком слое сформировать надежное основание для дентина и придать ему необходимую глубину. Цвет этих масс более насыщенный, чем у дентина. Поэтому их рекомендуется использовать в пришеечных областях, на нёбной поверхности и на поверхности окклюзии.

Dentin

Поверх слоя Deep Dentin из двух дентиновых масс разного цвета формируется дентиновое основание. Такое сочетание позволяет оптимизировать цвет слоя дентина. Масса базового цвета наносится на пришеечные участки и центральную часть коронки, а масса более светлого цвета — на область режущего края.

Transpa neutral

Прозрачный слой формируется между дентиновым основанием и слоем масс для режущего края. Размеры этого слоя определяют прозрачность области режущего края. Кроме того, он разделяет потоки света, отражающегося от поверхности дентина и от внешней поверхности реставрации, благодаря чему она приобретает оптимальную оптическую глубину.

Opal Effect 4

Эта масса позволяет воспроизвести эффект белой опалесценции на кромках эмали. Он не должен быть слишком заметным. Кроме того, эту массу можно использовать для подчеркивания определенных морфологических признаков и разделения областей зуба с разной яркостью, например, в области кромок, в виде широкой поперечной полосы или в области вершин бугорков жевательных зубов.

Incisal 2

Масса для режущего края Incisal 2 гораздо менее прозрачна, чем масса Transpa Incisal 2. Если в области режущего края работать преимущественно с прозрачными массами, то применение массы Incisal 2 позволяет сформировать мягкий переход к центральной части коронки и подчеркнуть индивидуальные характеристики области режущего края.

Облицовка переднего зуба

Как только керамическое плечо сформировано, можно приступать к облицовке каркаса массой Deep Dentin. Она наносится на всю поверхность каркаса и удлиняет его на 1–1,5 мм.

Облицовка переднего зуба

Это позволяет гарантировать, что кромка каркаса будет незаметной и сформировать мягкий переход от непрозрачного металлического каркаса к полупрозрачной области режущего края.

Поскольку при препарировании желобообразного уступа удаляется достаточно значительное количество твердых тканей, особенно в центральной части коронки, на этот участок наносится сравнительно толстый слой дентина базового цвета.

Облицовка переднего зуба

В области режущего края форма коронки восстанавливается более светлой дентиновой массой. С помощью этих 3 масс осуществляется первичное и сравнительно грубое восстановление окончательной формы и размеров зуба, в частности, его длины, ширины, положения оси и расположения фасеток. Кромка режущего края моделируется целиком из дентина.

Облицовка переднего зуба

Затем нанесенные слои керамики умеренно уплотняются и дентиновая коронка подготавливается к нанесению масс для режущего края.

Для этого часть дентина на губной поверхности со стороны кромки режущего края удаляется примерно наполовину толщины нанесенного слоя и примерно до середины коронки.

Облицовка переднего зуба

В результате на нёбной стороне образуется дентиновое основание, на котором моделируются индивидуальные элементы дентинового слоя в области режущего края.

В данном случае на дентиновом основании в области режущего края с помощью массы Deep Dentin моделируются 3
мамелона.

Облицовка переднего зуба

В других ситуациях для этого можно использовать специальные мамелоновые массы, которые входят в состав системы. Поскольку керамические массы усаживаются не только по высоте, но и по ширине, внешние мамелоны располагаются чуть ближе к боковым кромкам коронки.

Вершины мамелонов должны немного выступать над кромкой режущего края коронки. Для воспроизведения эффекта оптической глубины поверх мамелонов наносится прозрачная масса.

Облицовка переднего зуба

Этот слой должен полностью покрывать мамелоны со стороны губной поверхности и немного заходить на нёбную. После короткого подсушивания облицовки она становится более стабильной и лучше держит форму, что позволяет сравнительно легко и контролируемо уменьшить толщину слоя дентина вблизи кромки режущего края на нёбной стороне. Затем этот участок также облицовывается прозрачной массой.

Чтобы подчеркнуть мезиальную и дистальную кромки губной поверхности переднего зуба и сделать их более светлыми, на них наносится белая опалесцирующая масса.

Облицовка переднего зуба

Широкая поперечная полоса между ними позволяет немного снизить насыщенность цвета дентина. После снятия коронки с модели на участки мезиального и дистального контакта наносится полупрозрачная масса.

Облицовка переднего зуба

В таком состоянии коронка отправляется на первый обжиг дентина. На этом этапе мы полностью сформировали дентиновое основание, смоделировали мамелоны, нанесли промежуточный прозрачный слой и имитировалиболее светлые опалесцирующие области, однако еще не использовали массу для режущего края.

Облицовка переднего зуба

Большим достоинством поэтапной технологии облицовки является возможность контроля результатов предыдущего этапа. Это в первую очередь относится к специальным эффектам, например, мамелонам, которые вследствие усадки керамики после обжига могут оказаться слишком короткими или наоборот слишком длинными. Кроме того, после первого обжига мы можем проконтролировать размеры и действие прозрачного слоя и, при необходимости, скорректировать их. Одновременно проводится контроль и коррекция качества и плотности проксимальных контактов.

Перед вторым обжигом коронка облицовывается дентином базового цвета и массой для режущего края. При этом речь идет преимущественно о коррекции формы, поскольку воспроизведение цвета и индивидуальных характеристик уже завершено.

Количество нанесенных масс достаточно велико. Поэтому второй обжиг также проводится при максимальной
температуре. После этого обжига мы видим, что восстановление формы зуба также практически завершено.

Облицовка переднего зуба

Готовая коронка должна представлять собой как можно более точную копию естественного зуба. Финишная механическая коррекция формы коронки, а также формирование индивидуальной текстуры поверхности проводятся с помощью небольших торпедообразных камней с зеленой маркировкой. Эти инструменты образуют очень мягкий абразивный рельеф и хорошо подходят для формирования и плоской, и более выраженной текстуры поверхности.

Незначительная коррекция формы коронки проводится с помощью смеси массы для режущего края и низкотемпературной Add_on_массы. Для коррекции керамического плеча используется смесь дентина, небольшого количества Add_on_массы и специального воска. Эта смесь наносится с помощью электрического скальпеля для воска, после моделирования излишки смеси тщательно удаляются.

Облицовка переднего зуба

В процессе обжига воск выгорает без остатка. Эта технология обеспечивает достижение очень хорошего результата. После обжига все скорректированные области, а также кромки полируются вручную.

Облицовка переднего зуба

Как всегда, при изготовлении металлокерамической реставрации очень важной задачей является формирование мягкого (по цвету и яркости) перехода между областями, расположенными на уровне непрозрачного металлического каркаса и областью режущего края. Оптимальное сочетание опаковых масс и других облицовочных материалов системы IPS InLine позволяет успешно решать эту и многие другие задачи.

Облицовка жевательного зуба

Для облицовки жевательного зуба используются те же керамические массы. В отличие от переднего зуба, при облицовке жевательного зуба Cut_back_техника не применяется. Отдельные массы наносятся по аналогичной схеме.

Сначала на каркас наносится тонкий слой массы Deep Dentin. При этом за счет формирования выступов на месте бугорков его высота увеличивается на 1–1,5 мм.

Облицовка жевательного зуба

Затем каркас облицовывается двумя дентиновыми массами основного и более светлого оттенка цвета, причем в данном случае моделируется не полная анатомическая форма зуба, а только дентиновое основание. В области экватора зуба оно имеет максимальную толщину, а выступы дентина моделируются достаточно узкими, чтобы сохранить пространство для нанесения масс для режущего края. Скаты бугорков должны быть только обозначены, поскольку их окончательная структура моделируется позднее с помощью массы для режущего края.

Облицовка жевательного зуба

По аналогии с передним зубом дентиновое основание покрывается слоем прозрачной массы для формирования необходимой оптической глубины. Толщиной этого слоя можно регулировать и оптическую глубину, и яркость базового цвета коронки.

В завершении некоторые важные структурные элементы, например, вершины бугорков и Crista transversa подчеркиваются белой опалесцирующей массой Opal Effect 4.

После обжига элементы морфологической структуры поверхности окклюзии подчеркиваются специальными красителями, благодаря чему рельеф готовой коронки визуально становится более выраженным . Красители фиксируются при низкой температуре (порядка 700°С), что позволяет предотвратить их «размытие» при последующей облицовке. Эта техника была много лет назад разработана известным японским мастером.

Она позволяет эффективно имитировать или подчеркнуть определенные локальные эффекты.

Перед вторым обжигом коронка в центральной части облицовывается дентиновой массой базового цвета А2, а в области поверхности окклюзии — массой для режущего края I2. На этом этапе формируются специфические морфологические элементы зуба 26, а также функциональные структуры. Из-за большого количества наносимых масс второй обжиг, как и для переднего зуба, проводится при максимальной температуре.

Облицовка жевательного зуба

Для моделирования сложной структуры поверхности окклюзии необходим специальный инструмент. Глубокие фиссуры моделируются с помощью остроконечных твердосплавных инструментов («Stegerspitze»), результаты их применения становятся хорошо видны после обжига. Скаты бугорков после шлифования функциональных фасеток сглаживаются маленькими камнями, глубокие участки рельефа обрабатываются алмазным инструментом со сферической или остроконечной рабочей частью. Финишная коррекция формы внешних поверхностей коронки осуществляется камнями с зеленой маркировкой. Шелковисто-матовая поверхность формируется в процессе обработки абразивными дисками с полимерной щетиной. После этого проводится глазуровочный обжиг. Благодаря высокой плотности и качеству поверхности InLine_керамики, этот обжиг можно проводить без использования глазуровочной массы.

Облицовка жевательного зуба

Завершение протезирования

Облицовка всех реставраций осуществляется по той же схеме, что и для демонстрационных коронок. В частично обожженном состоянии было проведено несколько предварительных примерок реставраций с последующей коррекцией их структуры, пока нам не удалось достичь результата, который удовлетворил все заинтересованные стороны. Финишная коррекция окклюзии также была выполнена в ходе предварительной примерки, чтобы после глазуровочного обжига и окончательной фиксации коронок никакой механической обработки уже не проводить.

В результате нами были изготовлены постоянные реставрации общей протяженностью 28 единиц. Формирование керамического плеча, индивидуальная облицовка, формирование индивидуальной текстуры поверхности и финишная коррекция перед глазуровочным обжигом занимают много времени, однако конечный результат полностью оправдывает все наши усилия.

Завершение протезирования Завершение протезирования
Завершение протезирования Завершение протезирования

В области зуба 22 была проведена аугментация мягких тканей, чтобы стабилизировать состояние ослабленных десен и предотвратить возможность их последующего оседания.

Заключение

Полная стоматологическая реабилитация пациента является сложной задачей для любой команды стоматологов и зубных техников. Как хорошо видно на примере представленного случая, такое лечение занимает много времени и требует от пациента большого доверия, терпения и готовности к сотрудничеству. Для достижения высококачественного и долговечного конечного результата одинаково большое значение имеет профессиональная компетентность стоматолога и зубного техника. Кроме того, очень много зависит от качества используемых материалов.

В данном случае мы использовали материалы системы IPS InLine компании Ivoclar Vivadent, что в значительно мере стало залогом нашего успеха.

С технической точки зрения для изготовления комплексных реставраций во всех случаях предпочтительно использовать проверенные системы с хорошими эстетическими характеристиками.

Металлокерамика в течение нескольких десятилетий доказала свою эффективность и продолжает развиваться. Хотя сегодня может показаться, что первенство переходит к цельнокерамическим реставрациям, однако металлокерамика по-прежнему остается наиболее часто используемым типом реставраций — и по полному праву. Даже если техника изготовления металлических каркасов со временем изменяется, их индивидуальная облицовка с восстановлением анатомической формы и цвета естественных зубов, как и прежде, составляет основу ежедневного труда зубного техника, а сама металлокерамика по-прежнему остается золотым стандартом стоматологии.