Заказать звонок ×
 

Цены на услуги имплантации в клинике доктора Разуменко

Установка имплантата системы Nobel "Риплейс" Tapered 1 шт. 59 500
Установка миниимплантата 25 000
Установка имплантата системы Nobel "Риплейс" Tapered WP 1 шт. 65 000
Постановка формирователя десны с пластикой десневого контура 6 500

Прочее

Наложение швов 1 шов 750
Снятие швов 1 шов 550
Лечение альвеолита 3 500
Вскрытие абсцесса (десневого),чел.-язычного желобка и др. 1 950
Перевязка 450
Удаление экзостоза 2 570

 


Основные акценты медицинской экспертизы и стандартизации внутрикостной дентальной имплантации

В настоящее время можно с уверенностью сказать, что метод дентальной (зубной) имплантации в нашей стране занял своё достойное место среди прочих стоматологических вмешательств. С другой стороны, часто приходится слышать неудовольствия пациентов и коллег, которые считают, что зубная имплантация - это неблагодарное занятие, имплантаты ненадежны, почти все выпадают и заниматься этим пока бесперспективно.

В самом деле, неудачи при использовании метода, к сожалению, весьма распространены и встречаются чаще, чем о них принято говорить, а тем более их учитывать при оценке результатов лечения. Данное обстоятельство заставляет врачей искать новые, чаще зарубежные и оттого дорогие имплантационные системы с целью повышения эффективности метода дентальной имплантации, порой не отдавая себе отчета в том, что ключ к пониманию процессов заживления, адаптации и функционирования искусственной опоры в полости рта находится в современных знаниях анатомии, морфологии, биологии и физиологии окружающих имплантат тканевых структур.

Провести анализ отечественной литературы относительно оценки эффективности применяемых дентальных имплантатов не представилось возможным, поскольку в нашей стране до сих пор нет унифицированных параметров, на основании которых можно было бы объективно сравнить полученные разными авторами клинические результаты. Вот несколько примеров: для характеристики выраженности клиновидной резорбции кости в области шейки дентального имплантата используются - «умеренная, в пределах нормы» (Никитин А.А. с соавт., 1996); для характеристики отдаленных результатов применяются, например, такие: «у всех пациентов - 78 человек с 156 имплантатами - через 3 года были получены хорошие результаты, осложнений не отмечено» (Павлов В.А., Худоногов Г.И., 1996) или «15-летние наблюдения за 293 больными показали 91,4% положительных результатов» (Поленичкин Б. К., 1996); «Отдаленные результаты в сроки до 6 лет показывают успех имплантации в 96% случаев» (Гончаров И.Ю., 1996); «Оценка всех общих и местных данных пациента, определяющих подготовку к имплантации позволила нам получить в 95% случаев высокие результаты лечения» (Робустова Т.Г. с соавт, 1996).

Понятно, что результаты лечения на основании приведенных выдержек из научных статей не могут быть предметом объективного сравнения, на основании которых можно делать выводы о преимуществах той или иной имплантационной системы или оценить (даже ориентировочно) организационные и лечебные подходы в разных клиниках нашей страны.

Более того, некоторые диагностические тесты для оценки состояния околоимплантатных структур, заимствованные из клинической пародонтологии, не имеют прав гражданства в дентальной имплантологии (Перова М.Д., 1999(6)). Нет оснований использовать, например, параметр глубины зондирования и десневые индексы как критерии успеха дентальной имплантации, так как резорбция костной ткани в околоимплантатной зоне, чаще всего, протекает без визуально определяемых симптомов воспалительной реакции, а глубина зондирования напрямую зависит от толщины десны в зоне имплантации. Лишь некоторые пациенты предъявляют жалобы на кровоточивость при чистке зубов и приеме пищи, когда объективно выявляется гиперплазия околоимплантатной ткани. Не обнаружено также достоверной связи между индексом налета, пародонтальными индексами и глубиной зондирования импланто-десневой бороздки. Эти параметры можно использовать только для сравнительных оценок в периоде наблюдения, а точнее, для констатации прогрессирования околоимплантатной костной потери (Перова М.Д., 1999(6)).

Теперь о критериях успеха, используемых за рубежом, на которые ориентируются некоторые наши врачи и авторы научных статей (это видно из публикаций). Попытка применения ими критериев успеха Schnitman PA и Shulman LB (по итогам Гарвардской конференции, 1979) не может являться правомерной, так как они (критерии) не учитывают изменений, происходящих с остеоинтегрируемыми дентальными имплантатами, и могут служить лишь для оценки эффективности непогруженных пластинчатых систем. Так, например, они допускают подвижность имплантированного стержня и рентгенопрозрачность контактной с костью поверхности («не влияющую на успех» - по мнению авторов), а также воспаление околоимплантатной десны, хорошо поддающейся лечению. В такой трактовке - это весьма сомнительные и неконкретные категории, не имеющие цифрового выражения, а потому их использование для оценки эффективности дентальной имплантации не оправдано ни с клинических и, как выяснилось в ходе собственных исследований, ни с морфологических позиций.

В 1986 году, как известно, группа шведских учёных под руководством Т. Albrektsson опубликовала данные обработки литературы, накопившейся к этому году по оценкам эффективности различных имплантационных систем, которые использовались в разных странах мира в то время, т.е. 14 лет назад. Так появились известные и широко используемые в мире критерии успеха дентальной имплантации.

Если разобрать все пункты критериев Albrektsson с соавт. с учетом накопленных к настоящему моменту клинических наблюдений и уровня сегодняшних технологий, то получается следующая картина.

По п. 1 (имплантат, введенный в конгруэнтное ложе, не должен иметь подвижности) - по сути, отсутствие подвижности имплантированного стержня в костном ложе рассматривается как критерий успеха имплантации. Но ведь это относится к технике исполнения операции установки имплантата, которая должна быть прецизионной! Если имплантат не имеет первичной фиксации, т.е. костное ложе не конгруэнтно, существует вариант имплантации барьерной мембраны поверх искусственной опоры под муко-периостальный лоскут. На основании собственного клинического опыта утверждаю, что такой подход всегда оправдан и к окончанию периода заживления искусственная опора, в большинстве случаев, оказывается остеоинтегрированной.

По п. 2 (на рентгенограмме не определяется околоимплантатной рентгенопрозрачности) - пункт не конкретный: о какой, собственно, локализации рентгенопрозрачности идет речь? Если это верхняя треть имплантата, то маргинальная костная потеря практически неизбежна для большинства имплантационных систем. Другой вопрос - в каких пределах, что считать нормой, а что патологией? Здесь об этом ничего нет. Если рентгенопрозрачность наблюдается вдоль стержня цилиндрических или плечей пластинчатых искусственных опор, то это проявления деструктивного процесса, который должен быть устранен, если это возможно. А вот возможно или невозможно и с каким прогнозом вмешательства - здесь также ничего нет, т.е. нет «руководства к действию» для врача.

По п. 3 (ежегодная вертикальная потеря кости после первого года функционирования имплантата не превышает 0,2 мм) - говорить о том, что потеря околоимплантатной кости при нахождении остеоинтегрированного имплантата во рту является неизбежной и составляет менее 0,2 мм (пусть даже половину значения этого показателя), значит признать, что через 10 лет будет наблюдаться более чем 30%-е исчезновение костных структур для 10 мм-го имплантата с учетом маргинальной костной потери после окончания периода заживления. Но такого, при нормальных условиях функционирования искусственной опоры, как показывает практический опыт, не наблюдается. Маргинальная костная потеря констатируется лишь в течение первых 2 лет после операции, а позже динамики разрушения остеоинтеграции нет, если, конечно, отсутствуют условия для развития патологического процесса - факторы риска. В случаях прогрессирования костной потери (а это уже патология) должен быть решен вопрос о регенерации околоимплантатной кости при обязательном устранении причинных факторов.

По п. 4 (в области имплантата отсутствуют постоянные и/или преходящие (транзиторные) признаки или симптомы - боль, инфекция, невропатии, парестезии или повреждения нижнечелюстного канала) - здесь, практически, перечисляются осложнения, т.е., по мнению авторов, критерием успеха является их отсутствие ?!

И наконец, п. 5 (в контексте вышеприведенного минимальный положительный результат составляет 85% к концу 5-летнего периода наблюдений и 80% - к концу 10-летнего периода) - единственный пункт, используемый наиболее часто для оценки отдаленных результатов дентальной имплантации. Но нужно обратить внимание на то, что проценты, предлагаемые Albrektsson с соавт., были выведены не только от числа остеоинтегрируемых дентальных имплантатов - это результат кумулятивной (общей) оценки всех имеющихся в мире к 1986 году им-плантационных систем. В результате собственных исследований удалось выявить статистическую недостоверность (некорректность) кумулятивной оценки дентальной имплантации, когда отдаленные результаты лечения предусматривали оценку имплантационных систем, демонстрирующих разные тканевые реакции в организме хозяина, т.е. разные способы прикрепления (или контакта) искусственных опор с костными и мягкотканными структурами. Поэтому, на проценты эффективности, предложенные Albrektsson с соавт., можно ориентироваться лишь условно, они непременно должны быть выше при использовании остеоинтегрируемых зубных имплантатов.

И еще одна немаловажная деталь, на которую необходимо обратить внимание клиницистов: критерии Albrektsson с соавт. абсолютно не учитывают ранние неудачи в периоде заживления или по окончании этого срока, а потому, естественно, цифры успешных имплантаций в отдаленные сроки являются завышенными. Анализ результатов лечения вторичной потери зубов, проведенный в нашей клинике при оценке остеоинтегрируемых искусственных опор, показал, что суммарный процент неудач в раннем периоде составляет 6,4% (Перова М.Д., 1999(а)).

Интерес могут представлять лишь те критерии оценки, в которые заложены параметры, способные определять и четко квалифицировать нормальное или отличное от нормы состояние околоимп-лантатных тканей на момент оценки и прогнозировать дальнейшее протекание процесса остеоинтег-рации с определённым процентом положительных исходов.

Учитывая отсутствие единых подходов в этом вопросе, нами разработан спектр клинических диагностических параметров, который целесообразно использовать как основу для создания информационной базы данных с целью регистрации и оценки результатов дентальной имаплантации (Перова М.Д., 1999(6)).

Более того, в 1992 году медицинская сфера была введена под юрисдикцию Закона РФ «О защите прав потребителей» с главным принципом «потребитель всегда прав, если не доказано обратное», т.е. иными словами бремя доказательства невиновности лежит на ответчике - враче. Он должен доказать, что сделал все необходимое для предотвращения неблагоприятных последствий. В первую очередь эксперта будет интересовать, а строго ли врач следовал утвержденным или общепринятым медицинским стандартам и подтверждено ли это соответствующими грамотно оформленными медицинскими документами (Перова М.Д., БанченкоГ.В., 1999).

В амбулаторной карте пациента, кроме оценки общего стоматологического статуса, необходимо отразить факторы риска, которые могут повлиять на прогноз будущей имплантации: это общие, в том числе общие стоматологические, эстетические и биомеханические факторы. Целесообразно также сразу определить категорию прогноза - хороший или удовлетворительный и поставить об этом в известность пациента.

Медицинская документация (во благо врача) должна детально отражать все изменения в околоимплантатных тканях поэтапно, начиная с планирования операции. Медицинскому эксперту, в случае необходимости, должна быть предоставлена информация о соответствии выбранной специалистом имплантационной системы для каждого конкретного случая.

Если дентальная имплантация проведена с расширением клинических показаний, то необходимо отразить, что было сделано для повышения эффективности данного мероприятия. Сюда можно отнести дентальную имплантацию при заболеваниях пародонта, дефицит кости и мягких тканей в желаемой зоне и способы решения этих проблем, а также оценку врачом факторов риска у конкретного пациента в отношении обоснованности этого риска. Например, курение. Известно, что эта вредная привычка способна снизить эффективность дентальной имплантации на 10% при оценке ближайших результатов лечения. Хотелось бы акцентировать внимание врачей-имплантологов на том, что имеющиеся во рту дефектные ортопедические конструкции как в части окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений, так и негерметичных краев искусственных коронок или изготовления их без соблюдения принципа «биологической ширины», не могут рассматриваться как факторы риска. Это является относительным противопоказанием к использованию метода. К моменту операции такие протезы должны быть удалены, при необходимости изготовлены временные замещающие конструкции и, конечно же, соответствующим образом приведен в порядок пародонт, если дентальная имплантация проводится при частичном отсутствии зубов, т.е. возможно влияние перекрестной инфекции. Таким образом, неподготовленная к операции полость рта должна рассматриваться как дефект планирования имплантации - врачебный дефект, а не как фактор риска.

Также необходимо внести в первичную медицинскую документацию особые ремарки, если таковые имели место на хирургическом этапе.

Далее следует период заживления имплантатов, особенно первый месяц после операции. В этот период действия врача должны быть направлены на предотвращение возникновения воспалительных процессов в околоимплантатных тканях или осуществление своевременного радикального вмешательства при возникшей патологии околоимплантатных тканевых структур.

По окончании периода заживления обязательным является регистрация величины околоимплантатной маргинальной костной потери.

Количество неудач и специфика осложнений имплантационного метода, как показали собственные исследования (Перова М.Д., 2000), не позволяют считать достаточными, а в некоторых случаях адекватными те подходы, которые сегодня господствуют в клинической практике.

В течение 10 лет (1989-1999) в нашей клинике проводилось рандомизированное исследование, г.е. когда сбор клинического материала производился по случайному принципу. Причины обращений пациентов в клинику - с целью профилактики и по поводу воспалительных и невоспалительных осложнений. Проанализировано состояние 223 различных дентальных имплантатов, установленных в клиниках Краснодарского края, других городах России и Ближнего Зарубежья. Интересно, что только у единиц состояние полости рта и дентальных имплантатов можно было расценить как нормальное. В основном, в околоимплантатных тканях диагностировались патологические процессы различной тяжести, заболевания воздухоносных пазух и нейростоматологические расстройства. В 86% случаев от общего числа неудач наблюдалась деструкция тканей, окружающих имплантаты, 15% пациентов лишились имплантатов вовсе, у 9% пациентов имплантаты нуждались в немедленном удалении по причине хронически текущего воспалительно-деструктивного процесса в околоимплантатных тканях. В основном это касалось непогруженных пластинчатых опор, после извлечения которых наблюдались не только массивная потеря костного объема и практически уже отсутствие альвеолярного отростка в этой области, но и значительные рубцовые деформации тканей, препятствующие положительному исходу повторной имплантации. Так, у половины этих пациентов реимплантация оказалась безуспешной, несмотря на применение нами мембранной техники и современных материалов остеотрофной направленности (Перова М.Д., 1999(а)). Доля недеструктивных осложнений дентальной имплантации, чаще имеющих биомеханический генез, составила 14%: сюда относятся рецессии околоимплантатных тканей и различного рода поломки конструкций.

Причинами воспалительно-деструктивных осложнений прежде всего явился недостаточный уровень гигиены рта. Только 9% от общего числа пациентов имели устойчивый гигиенический навык. У 8 из 10 человек обнаружены нелеченные заболевания пародонта, причем у четверти из них определена острая необходимость в проведении пластики преддверия рта, коррекции уздечек и тяжей слизистой оболочки, а также увеличении размеров прикрепленной (неподвижной) десны в зоне имплантации. Дефектные окклюзионно-артикуляционные взаимоотношения между зубами-антагонистами наблюдались в 85% случаев. Нарушение герметичности краев ортопедических реставраций, в том числе, в области дентальных имплантатов, наблюдалось у 9 пациентов из 10.

Исходя из вышеизложенного, можно заключить, что основным поводом для неудач в отдаленном периоде является отсутствие диспансерного наблюдения и использование в клинической практике нефункциональных зубных имплантатов, скорее всего, от незнания особенностей ответных тканевых реакций.

В течение 3 лет нами в максимально стандартизированных условиях с помощью цифрового компьютерного радиовизиографического комплекса Visualix (Gendex) были получены данные маргинальной костной потери после окончания периода заживления и значения ряда тестов, используемых в пародонтологии для использования в дентальной имплантологии. Результаты обработаны статистически (Кокрен У, 1976), детали мониторинга были опубликованы ранее (Перова М.Д., 1999(6)).

Оказалось, что нормальной (допустимой) костной потерей в маргинальном участке после окончания дофункционального периода следует считать диапазон значений от 1,5 мм до 2,4 мм без симптомов воспаления околоимплантатных мягких тканей и при наличии плотной десневой манжетки вокруг остеоинтегрированной искусственной опоры.

Маргинальная костная потеря, составляющая 30% длины имплантата, которая сочетается с симптомами воспаления, квалифицируется как периимплантит. Это является показанием к незамедлительной регенерационной терапии. Восстановление потерянной кости (хоть и не в полном объеме) является необходимым мероприятием, так как доказано, что нехватка кости в верхней трети имплантата приводит к резкому возрастанию стрессовых воздействий на оставшиеся опорные структуры, при распределении обычных жевательных нагрузок. А полноценная, с нормальной гистоархитектоникой, околоимплантатная мягкотканная манжетка, которая всетда будет сформирована вслед за новой костью, обеспечит высокую устойчивость к различным антигенным воздействиям (Перова М.Д., Козлов В.А„ 1999).

Следующие пункты предложенных нами критериев касаются отдаленных результатов лечения. Через 3 года положительный результат внутрикостной дентальной имплантации составляет не менее 92%, прирост потери костных структур за 3 года не превышает 0,3 мм.

Таким образом, выше приведены стандарты, которые целесообразно применять при использовании остеоинтегрируемых видов дентальных имплантатов в клинической практике. Если удастся стандартизировать оценку внутрикостной дентальной имплантации в нашей стране, например, используя предложенные критерии-стандарты, то это уже - цивилизованный подход к проблеме, и следующим этапом мы могли бы работать в направлении создания банка сравнимых между собой данных разных исследователей, делать корректные выводы и, тем самым, способствовать повышению эффективности дентальной имплантации, объективно оценивая ту или иную имплантационную систему.

Более того, использование стандартизированных критериев для оценки успеха и неудач метода дентальной имплантации явится большим подспорьем при проведении медицинской экспертизы (Перова М.Д. с соавт., 2000) и сможет разрешить возникающие разногласия и недопонимания (к сожалению, пока субъективные) между врачами-имплантологами и экспертами любого уровня (внутриведомственного, вневедомственного и судебного).

Литература

  • Гончаров И.Ю. Комплексная работа специалиста-стоматолога при дентальной имплантации. //Тез. докл. 3-я Межд. Конф. 4-6 июня, Саратов, 1996.-С. 32-33.
  • Кокрен У. Методы статистического исследования (пер. с англ.). М., 1976.
  • Никитин А.А., Пьянзин В .И., Хлесткий Ю.Л., Пряхин А.Г., Курдюмов С.Г. Опыт практического применения препаратов гидроксиапол и колапол при эндоссальной имплантации. //Тез докл. 3-я Межд. Конф. 4-6 июня, Саратов, 1996. - С. 18-19.
  • Павлов В.А., Худоногов Г.И. Двухфазная имплантация как метод выбора при протезировании безметалловыми зубными конструкциями из керамики. //Тез. докл. 3-я Межд. Конф. 4-6 июня, Саратов, 1996. - С. 26-27.
  • Перова М.Д. Банченко Г.В. Клинические и правовые особенности ведения медицинской документации в зубной имплантологии. //Стоматология. М., 1999. - № 2 (78). - С. 50-54.
  • Перова М.Д. Клиническое и теоретическое обоснование комплексной программы повышения эффективности дентальной имплантации: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - С-Пб, 1999(а) - С. 40.
  • Перова М.Д. Козлов В.А. Характеристика пе-риимплантита и особенности его лечения (клинике - гистологическое исследование). //Новое в стоматологии. М., 1999.-№9 (79) - С. 50-62.
  • Перова М.Д. Стандартизация оценки внутрикостной дентальной имплантации. //Новое в стоматологии. М., 1999(6)-№5 (75)-С. 37-44.
  • Перова М.Д. О возможностях преодоления негативных тенденций при внедрении в практику метода зубной имплантации. //Сборник научных трудов 1-й Всероссийской научно-практической конференции, 2000 г. «Реформирование муниципального здравоохранения: проблемы и поиски решений». Краснодар -С. 138-141.
  • Перова М.Д., Колеснев Ю.М, Рощина Н.И. Роль двухуровневой экспертизы в улучшении качества амбулаторной стоматологической помощи. //Сборник научных трудов 1-й Всероссийской научно-практической конференции, 2000 г. «Реформирование муниципального здравоохранения: проблемы и поиски решений». Краснодар.-С. 142-145.
  • Поленичкин В.К. Сверхупругие пористые зубные имплантаты и их клиническое применение в стоматологии. //Тез. докл. 3-я Межд. Конф. 4-6 июня, Саратов, 1996. - С. 13-14.
  • Робустова Т.Г., Ушаков А.И., Абу-Асали Ияд, Сидельников А.И., Жусев А.И., Гончаров И.Ю., Бычков А.И., Базикян Э.А., Волкова И.Ю., Федоров И.В. Отдаленные результаты стоматологической эндоссальной имплантации. //Тез. докл. 3-я Межд. Конф. 4-6 июня, Саратов, 1996. -С. 35.
  • Albrektsson Т., Zarb G., Worthington P., Eriksson A. The long-term efficacy of currently used dental implants. A review and proposed criteria for success. Int J Oral Maxillofac Imp, 1: 11-25, 1986. 14. SchnitmanP.A, ShulmanL.B. Recommendations of the consensus development conference on dental implants. J Am Dent Assoc 1979;98:373-377.